Cato Brunvand Ellingsen

«Positiv atferdsstøtte er et rammeverk for å utvikle en forståelse av den enkeltes utfordrende atferd og måles etter hvilke effekter tiltaksplanen har på personens livskvalitet, deltakelse, muligheter til å velge relasjoner samt økt uavhengighet og kompetanse.»

Ved VID vitenskapelige høgskole i Sandnes, tidligere Diakonhjemmet høgskole, planlegger de nå en videreutdanning i forebygging og håndtering av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming. Studiestart er ikke før januar 2017. Jeg, Cato, synes at utdanningen hørtes skikkelig spennende ut, og utfordret fagansvarlig Ulf Berge til å skrive litt om hvorfor det er viktig med fokus på dette temaet. Han tok utfordringen. Her er det han skriver.

Om utfordrende atferd og utdanningen

Av Ulf Berge

I dagligtalen bruker vi ofte et upresist språk når vi omtaler utfordrende atferd. Vi legger årsakene inni personen og sier at Tone har autisme og er litt rar, forstyrret, sint og urolig og gjør ting for å manipulere andre. Psykologien forklarer slik atferd på ulike måter. Mens noen henviser til personlighet, sinnet, selvet eller kognitive skjemaer som årsaksforklaringer er atferdsvitenskapen mer opptatt av atferden i seg selv og det en kan observere av interaksjoner mellom atferd og miljø. Istedenfor å være opptatt av å plassere personen inn i for eksempel et stadie så kan en heller spørre seg hvilke ferdigheter som forventes og hvordan vi kan tilrettelegge for at slike ferdigheter mestres? Utgangspunktet er at all atferd er lært og det er alltid muligheter for å lære noe nytt.

Utfordrende atferd skjer oftest ikke isolert fra sosiale relasjoner, vi er en del av det, og det er ofte ikke noe annet enn mestringsstrategier mennesker har lært seg i møte med sine omgivelser.

Verdier er noe som er viktig og betyr mye, noe som har fordelaktige konsekvenser for personen. Eksempler på verdier som er viktige for mange er å ha gode relasjoner, ha valgmuligheter og å oppleve gledesfylte hendelser. Griffin referert i Løkke og Salthe (2012) sorterer livets viktigste verdier i fem grupper. Ønsket om å utrette noe en selv anser som verdifullt, frihet til å styre eget liv ut ifra egne verdier, tilgang på gode opplevelser, god kontakt med andre mennesker, samt kunnskaper. De verdiene vi synes er viktigst, kan vi finne igjen i lovverket. For eksempel er retten til å bestemme over eget liv en viktig verdi i samfunnet vårt. Dette innebærer like mye retten til å få slippe å få være med på ting en ikke ønsker. Vi må respektere valg og kontroll, men det er like fullt vårt ansvar å legge til rette for at personen skal få velge. Omsorgsytere er opptatt av utfordrende atferd når den blir en barriere mot disse utfall og når verdier krenkes.

Atferdsvitenskapen forteller oss hvordan vi kan endre ting og hjelpe mennesker å nå viktige utfall i livene sine, mens verdiene forteller oss hva som er verd å endre.

Barn er aller mest aggressive i alderen 3-6 år (Tremblay, Gervais & Petitclerc, 2008). Barnet får tak i den kjekkeste leken gjennom å gjøre negative handlinger. For eksempel barnet slår lekekameraten med en spade og får leken. Ettersom foreldre og andre bagatelliserer dette og tror at det vil gå over eller at barna får finne ut av det selv, så forsterkes mye utfordrende atferd og blir en del av repertoaret. Utfordrende atferd er ikke drevet av ondskap, men av forsterkning. Kroppslige tilstander f.eks. om igjen og om igjen bli irritert over noe er ofte en drivkraft til aggresjon i og med at spenningen forsvinner når den utfordrende atferden er skjedd. Flere hjerneforskere er av den oppfatning av at hjernen nærmest kortslutter og at det derfor er lite hensiktsmessig å tale fornuft til folk akkurat da. Det er mange faktorer som beskytter, men spesielt er det tre som gjennom forskning trekkes frem: Hvor godt du liker barnet ditt. At barnet har en god relasjon til grensesetteren. Og å unngå avstraffelse (ibid.). Atferdens debut og er derfor betydningsfull og forskningen er enstemmig om at å gripe inn tidlig er viktig.

Mennesker må lære å lære, lære å regulere seg selv, gi uttrykk for følelser, bruke sosiale og kommunikative ferdigheter og dempe impulskontroller. Når atferd er lært og foregår spontant er dette døråpnere til det meste i livet. Dessverre kommer ikke slik atferd av seg selv, og det er mange snubletråder og dårlige tilretteleggere. Alle trenger hjelp til å mestre dagliglivets ferdigheter som for eksempel å etablere og vedlikeholde relasjoner, og å møte utrygghet. Alle må få muligheten til å prøve og feile. Og et viktig prinsipp er å ikke utsette noen for noe en ikke ville vært utsatt for selv. I møte med utviklingshemmede møter vi ofte sårbare mennesker som mangler ferdigheter, språk, ikke forstår alle krav fra omgivelsene, mangler innhold i tilværelsen og har ofte en del tilleggsproblemer. I 2011 anslo Ellingsen, Berge og Lungwitz at 25 % av utviklingshemmede utsettes for tvangsbruk og nyere tall fra Statens helsetilsyn (Tilsynsmelding 2015) viser at tallet er stigende.

En systematikk i miljøarbeidet er derfor avgjørende. Her har vernepleieren sin force.

Helsetilsynet rapporterer i sin tilsynsmelding 2015 at det ved utgangen av 2015 pågikk tvangstiltak overfor 1255 personer med utviklingshemning (41 % kvinner, 59 % menn). 1404 vedtak ble godkjente, 1511 overprøvd. 64 % av tiltakene som ble godkjent omfattet tiltak for å dekke grunnleggende behov og 36 % gjaldt skadeavvergende tiltak. De vanligste tvangstiltakene er å avgrense tilgangen til mat og drikke, holding, nedlegging, skjerming, innelåsing av gjenstander, tvangspleie (tannpuss, vask, dusj, negle- og hårklipp), låsing av dør/vindu, sengegrind, sengealarm og fotfølging. Leder i NFU Jens Petter Gitlesen (2015) uttrykker alvorlig bekymring for denne utviklingen og stiller spørsmål rundt rettssikkerhetsproblemer og kommunenes evne og vilje til å møte disse utfordringene. For eksempel så avdekker tilsynsrapporten fra Fylkesmannen jevnlig grunnleggende kompetansemangel i de kommunale tjenestene og harde fakta viser at det gis dispensasjoner fra utdanningskravene på mellom 80 til 100 % av vedtakene. Gitlesen henviser videre til SINTEFs rapport om at 9 av 10 tiltak er blåkopi av fjorårets vedtak og at for mange vedvarer tvangstiltakene lenge. Gitt at disse tallene fra SINTEF stemmer så vil det være flere som ilegges en «livstidsstraff» der HOL settes over straffeloven sier Gitlesen.

VID vitenskapelige høgskole har som mål å etablere et studietilbud for personell innen omsorgstjenesten for personer med utviklingshemning som har særlig utfordrende atferd der bruk av tvang kan være nødvendig. Den metodiske tilnærmingen i videreutdanningen tar utgangspunkt i prinsipper fra Positiv atferdsstøtte som er en bred, verdibasert atferdsanalytisk tilnærming i arbeid med personer med utfordrende atferd.

Denne metodiske tilnærmingen kan vise til omfattende forskning av effekt på reduksjon av utfordrende atferd. Ut fra positiv atferdsstøtte skal forebygging og reduksjon av utfordrende atferd skje innenfor rammen av økt livskvalitet, inkludering, aktiv deltakelse og utvikling av verdsatt sosial rolle. Tiltakene skal bygge på personens interesser, ferdigheter, ønsker og muligheter.

Ubehagelige og restriktive tiltak ovenfor personen søkes unngått. Kartlegging, utarbeidelse og evaluering av tiltak skal skje i et nært samarbeid mellom fagfolk, ansatte og pårørende, samt brukeren selv i den grad dette er mulig.

Primært brukes anvendt atferdsanalyse til å forstå, vurdere og støtte atferdsendring. Sekundært brukes andre komplementære, evidensbaserte tilnærminger for å støtte atferdsendring på flere nivåer, ikke bare ovenfor personen, men også i miljøet rundt.  De tiltak som iverksettes må således både ta utgangspunkt i grundig kartlegging av hvilken funksjon den utfordrende atferden har, hvilke alternative prososiale handlinger som kan erstatte avvikende atferd og hvordan krav fra omgivelsene kan endres.  Hovedinnsatsen i forhold til utfordrende atferd må således rettes mot endrede miljøbetingelser og proaktive tiltak samtidig som man også må forholde seg til atferden når den forekommer (reaktive tiltak).

Med utfordrende atferd trenger omsorgsytere hjelp fordi normal oppdragelse eller pedagogikk ikke lenger strekker til. Like fullt sitter de på nøkkelen fordi det oftest ikke er den med utfordrende atferd som skal forandre seg, det er miljøet rundt. Vi vet i dag at mange med utviklingshemning lever i urimelige stimulusbetingelser som utløser utfordrende atferd. Men utfordrende atferd forekommer også i bestemte situasjoner fordi det kan tjene nyttige funksjoner for personen. Hva som trengs er en analyse av disse funksjonene og en positiv planlegging av prososial atferd slik at personen skal få delta i samfunnet på sine premisser. Jon Løkke systematiserer miljøarbeidet slik:

Det finnes et avgrenset problem. Løsningen er ønsket av begge parter (og er mulig å løse). Problemet kan påvirkes gjennom å endre på miljøet. Endringene av miljøet kan beskrives nøyaktig. Effektene kan beskrives og vi vet når problemet er løst. Endringen kan evalueres og inngå i en empirisk database. Det er vanlige krav til etikk og klokskapsvurderinger (Løkke, 2015).

Positiv atferdsstøtte er et rammeverk for å utvikle en forståelse av den enkeltes utfordrende atferd og måles etter hvilke effekter tiltaksplanen har på personens livskvalitet, deltakelse, muligheter til å velge relasjoner samt økt uavhengighet og kompetanse. Alle mennesker som har det utfordrende må også tåle å bli stilt krav til hvis kravene er nødvendige. Målet er å bygge, ikke å reparere. Videreutdanningen vil derfor ha fokus på både hurtig og trygg situasjonshåndtering og alt det vi kan gjøre når den utfordrende atferden ikke forekommer.

Ulf Berge er utdannet vernepleier i Fredrikstad og arbeider som høgskolelektor ved vernepleierutdanningen i Sandnes ved VID vitenskapelige høgskole.

Kilder:

Gitlesen, J.P. (2015). Tvang, makt og livstidsstraff. NFU hjemmeside. http://www.nfunorge.org/no/Om-NFU/NFU-bloggen/Tvang-makt-og-livstidsstraff/ Lesedato: 26.04.15

Helsetilsynet (2016); Tilsynsmelding 2015. Helsetilsynet tilsyn med barnevern, sosial og helsetenestene. Oslo.

Løkke, J.A. og Salthe, G. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskriptive premisser til tiltak og evaluering. Norsk Tidsskrift for Adferdsanalyse,(39), s. 17 – 32. (13 sider) Hentet 20.04.15 fra http://www.nta.atferd.no/journalissue.aspx?IdDocument=308

Løkke, J. (2015). Når systematikk i miljøarbeidet er ønskelig og best. Powerpoint ekspertkonferanse VID vitenskapelige høgskole

Tremblay, R.E., Gervais, J. &  & Petitclerc, A. (2008). Early learning prevents youth violence. Centre of Exellence for Early Childhood Development