«Så slikt gjør vi i blant i Sør-Trøndelag, vi klatrer i trær og vi løper ut. Det ironiske med det siste tiltaket er at denne kvinnen – som i flere tiår har vært utsatt for et imponerende arsenal av presumptivt aversive tiltak (herunder nedlegging, isolering og tvangsmedisinering), selv har forestlått dette tiltaket, det er hun som har blitt spurt hva hun vil at personalet skal gjøre når det blir for vanskelig.»
For noen dager siden kom diskusjonen om mageleie opp igjen på facebooksiden «vernepleier». Dette etter at Bernt Barstad skrev et innlegg der. Diskusjonen handlet om språkbruk, mageleie og også om andre forhold knyttet til faglige diskusjoner, sosiale medier m.m. Her i dette innlegget ønsker Bernt å utdype, presisere og videreføre diskusjonen. Jeg ønsker at denne bloggen skal være en arena for viktige vernepleierfaglige debatter. Her er det han skriver:
Mer om mageleie
Av Bernt Barstad
Jeg la ut en sak på gruppen «Vernepleier» på Facebook for noen dager siden. Det ble interessant, noen vil nok hevde at begrepet «Det gikk ei kule varmt» var dekkende for responsen. I skrivende stund har innlegget fått innpå 200 «likes» og diskusjonstråden er lang og interessant.
Innlegget handlet om en opplevelse ved årets NAFO-seminar som ble avsluttet sist søndag. NAFO-seminaret er det største og et av de viktigste seminarene for oss som jobber for og med mennesker med utviklingshemming, autister og andre mennesker med spesielle behov. Mange mener det er vårens vakreste eventyr.
Bakgrunnen for innlegget på Facebook var en samtale, hvor det ble brukt enkelte ord om en kvinne med utviklingshemming som hadde en svært utfordrende atferd, selvskading var et av ordene som ble nevnt. Det jeg særlig reagerte på var språkbruk som – «Ta i grep», «Få kontroll over henne» og «Hun er den verste vi har». Dette var språkbruk jeg trodde hørte fortiden til. Det er viktig å presisere at konteksten dette ble ytret var en sosial setting, og at dette selvsagt påvirker språkbruken. Poenget mitt er at denne samtalen fikk meg til å tenke, og det er disse tankene jeg i dette blogginnlegget ønsker å videreformidle og diskutere.
For det første tenkte jeg følgende om språket; «den verste» – vi har utfordrende pasienter (habiliteringstjenesten har pasienter), ordet utfordring åpner for løsninger. «Ta i grep» – nei, vi skjermer. «Få kontroll over henne» – nei vi trygger.
For det andre fikk samtalen og facebook-diskusjonen meg til å undre meg over hvorfor Sør-Trøndelag (hvor jeg jobber) er nederst på statistikken over registrert bruk av mageleie. Tabellen under viser fakta – dog pr 3. kvartal 2013 – slikt sett er det gammelt nytt, men det tallenes tale er klar.
Som man kan se er tabellen satt opp fra fylker med mest til fylker med minst bruk av «mageleie». Ulikhetene er store, og i Facebookinnlegget undret jeg over hvorfor det var sånn.
Hvorfor har det seg slik at mens Sør-Trøndelag ikke hadde noen vedtak med bruk av mageleie 3. kvartal 2013, hadde Hedmark og Oppland – som hver har drøyt 100000 færre innbyggere henholdsvis 8 og 7 slike vedtak? Det kan umulig skyldes fravær av fagfolk, mange av landets fremste fagfolk kommer fra disse to fylkene. Dette er fagfolk som har særdeles god kompetanse på å analysere og endre atferd. Fagfolk som vet, at språk er en viktig maktfaktor, som brukt galt kan skape distanse til brukeren, og brukt riktig kan skape nærhet og inkludering til brukeren.
Det er viktig å endre atferd som er til stor fare for brukeren eller omgivelsene. Endring av atferd, er noe atferdsanalytikere kan. Analysere atferd, se det hele i lys av det operante paradigmet, shape og prompte atferd. Hvorfor har de da så mange vedtak på mageleie? Gjør man noe annet i Sør-Trøndelag?
Jeg vet hva vi gjør i Sør-Trøndelag, og kan gjøre rede for det. Jeg vet ikke hva de gjør andre steder. En av grunnene til at det ikke er registrert bruk av mageleie i Sør-Trøndelag kan handle om kultur.
Det er i Sør-Trøndelag man har tiltak som innebærer at tjenesteyter klatrer opp i et tre, dersom man er skogen og det oppstår utagering – klatre opp i treet, og vent til det går over.
Jeg har jobbet noen år bokstavelig talt på gulvet, med utagering og bruk av mageleie. Jeg har drøftet dette med en kvinne med utviklingshemming som på åttitallet ble utsatt for dette fra meg og mine kolleger. Vi satt og diskuterte «nedlegging», hun navnga mange av mine kolleger fra den tiden og kunne fortelle hvem som var hardhendt og hvem som ikke var det (vi som jobbet med henne mente selv vi var godt skolerte gjennom Løvstadskolen). Hun var også veldig opptatt av å vite hvorfor vi måtte legge henne ned i gulvet. Jeg hadde strengt tatt ingen annen forklaring enn at det var noe man ofte gjorde på -80 tallet. Hun understreket at nedlegging var noe de var ferdige med, før hun for fjerde gang instruerte meg i hva jeg skulle gjøre hvis hun ble sint. Da skulle jeg nemlig løpe ut av leiligheten å lukke døren.
Så slikt gjør vi i blant i Sør-Trøndelag, vi klatrer i trær og vi løper ut. Det ironiske med det siste tiltaket er at denne kvinnen – som i flere tiår har vært utsatt for et imponerende arsenal av presumptivt aversive tiltak (herunder nedlegging, isolering og tvangsmedisinering), selv har forestlått dette tiltaket, det er hun som har blitt spurt hva hun vil at personalet skal gjøre når det blir for vanskelig.
Synd hun ikke ble spurt 30 år tidligere.
En annen ting vi gjør i Sør-Trøndelag er at vi ikke har en kultur for nedlegging/ mageleie, vi har det ikke i repertoaret vårt på mulige tiltak mot andres atferd. Det er ikke et av alternativene. Det er ikke i verktøykista vår. Dette betyr ikke at vi ikke vet at nedlegging/ mageleie er et av verktøyene som finnes, dette betyr ikke at vi for all fremtid vil unngå nedlegging/ mageleie, det kan plutselig skje i neste uke at vi må ta del i den slags. Jeg kommer ikke til å like det, jeg vil lete med lys og lykte etter alternativer dersom jeg står i den situasjonen. Ved Habiliteringstjenesten i Sør-Trøndelag er vi flinke på risikovurderinger, en god risikovurdering kan bidra slik at man kanskje kommer på forkant og kan avverge situasjon før de har får eskalert.
Jeg sier ikke at de andre fylkene ikke hører på brukerne, eller at de andre fylkene har nedlegging/ mageleie langt fremme i verktøykista si, og det er heller ingen grunn til å tro at andre fylker ikke er flinke til å foreta risikovurderinger.
Jeg håper den diskusjonen som innlegget på FB tirsdag 26. april førte til, får leve lenge. Jeg håper og ønsker at vi kan diskutere tiltak på en åpen og ryddig måte – i blant ble det litt «ruskete» på FB – det tåles, dersom man kan fortsette på en god måte når stormen har lagt seg.
Aller helst håper jeg at det hadde vært mulig å hatt et forum (har ikke peiling hvordan vi skal få det til), hvor vi kunne drøftet disse skikkelig utfordrende casene. Jeg vil helt sikkert bli mer opplyst av å ta del i et slikt forum, kanskje enkelte andre blir det også.
Etter å ha lest blogginnlegget i «Vernepleieren.com», som ble publisert 28. april, fikk jeg nesten lyst å sette meg på skolebenken igjen. Det irriterer meg litt, jeg har jo kommet i den alderen hvor det synes viktigere å telle pensjonspoeng enn studiepoeng. Allikevel tror jeg den utdanningen som VID Vitenskapelige høgskole i Sandnes, den som blir en videreutdanning i forebygging og håndtering av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemming kan kanskje gjøre hverdagen lettere for noen i fremtiden, med tanke på hvilket verktøy man skal anvende. Du har fått et tungt og viktig verv Ulf Berge som skal utvikle et slikt studie – lykke til.
Bernt Barstad
Bernt er vernepleier, samfunnsengasjert og trønder. Han jobber i Habiliteringstjenesten for voksne i Sør-Trøndelag (siden høst -91), samt at han tar noen private oppdrag (forelesning, veiledning m.m.).
Forfatter av boka Seksualitet og utviklingshemning (Universitetsforlaget 2006).
Utdanning: Vernepleierutdanning fra -88, Videreutdanning i målrettet miljøarbeid fra -92, Videreutdanning i sexologi fra -03, Master fra NTNU – Funksjonshemming og samfunn fra -13.
Cato Brunvand Ellingsen 
06/05/2016 at 16:06
Det er interessant at du snakker som om vi som IKkE er imot mageleie agiterer for økt bruk av mageleie. Det er også underlig at mageleie og atferdsanalyse settes i sammenheng med hverandre. Ellers kan det være fint å klatre opp i et tre hvis man kan det, men dumt å sitte i treet når «tjenestemottaker» løper sin vei eller river ut øynene sine. Vi må kunne gjøre det som passer best for hver enkelt tjenestemottaker uavhengig av ideologiske uenigheter.
07/05/2016 at 07:08
Liker godt din presisering, Eli Marte. Det at en bruker mageleie i gitte situasjoner betyr selvsagt ikke at en ønsker en økning i bruken. Jeg håper også at dette ikke blir en debatt for eller i mot atferdsanalyse.
06/05/2016 at 16:43
Legger merke til at det reageres mer på hvilke ord som brukes enn på hvilke tvangsmidler som brukes.
Dette er en farlig veg å gå fordi det kan føre til at ordkløveriet går så langt at brukere risikerer å dø.
07/05/2016 at 08:42
Liker!
Flott Bernt, at du løfter denne debatten. Vi vernepleiere bør stå fremst når metoder som innebærer bruk av tvang og makt skal diskuteres.
Registrerer at det raskt kan bli slik at man oppfatter det som at debatten handler om atferdsanalyse. Bruk av nedleggelse i mageleie har ingen ting med atferdsanalysen å gjøre. Tvert i mot mener jeg at nedgangen i benyttelse av denne metoden i Sør-Trøndelag blant annet skyldes god atferdsanalytisk tilnærming.
Spørsmålet handler kanskje mest om kontroll. Hvem er det som skal ha kontrollen? Den utviklingshemmede eller bistandsyterne? Selv har jeg gjennomført nedlegging i mageleie utallige ganger. Den gangen jeg begynte som assistent (over 20 år siden) i en bolig for utviklingshemmede opplevde jeg det som unaturlig å ta en slik kontroll over den jeg ble satt til å gi tjenester til. Etter hvert ble man vant til det og så vel at det ble fokusert på dette vernepleierfaglig. Man skulle stå i det. Så når jeg var ferdig utdannet vernepleier i 1998 var jeg en durkdreven nedlegger.
Så kom Sosialtjenestelovens kap 6A 01.01.99. Mange av oss var skeptisk, men vi tok virkelig loven på alvor og så på de tiltakene vi hadde ovenfor en del personer med utviklingshemming. Når jeg sier vi, så henspeiler det til et felles løft mellom Trondheim kommune, Høyskolen i Sør-Trøndelag og Habiliteringstjenesten for voksne. Karl Elling Ellingsen var tungt inne med kursing og påvirkning i forhold til begrepet selvbestemmelse og ikke minst hvordan det oppleves å bli utsatt for både små og store tvangstiltak.
Var tiltakene tuftet på atferd som hadde vesentlig fare for liv og helse. Nei, absolutt ikke alltid. Kunne tiltaket oppfattes som nedverdigende? Ja definitivt. Fantes det andre metoder – ja man kunne tilrettelegge slik at bruk av tvang og makt i mindre grad ble nødvendig. I stedet for å ta kontroll kunne man ha mer is i magen og vente til personen selv overtok kontrollen. I ettertid er det ingen tvil om at mange av de som det ble utsatt for nedlegging i mageleie var vant til omgivelser som raskt tok kontroll på deres atferd. Dermed hadde de ikke evne til selvregulering. Det var ikke nødvendig for dem på ett vis. Derimot hadde de behov for motregulering sannsynligvis på grunn av opplevelsen det var å bli lagt ned. Denne motreguleringen ble på en måte en bekreftelse for oss fagfolk om at det var nødvendig å ta kontroll over personen. Altså, som man ble påminnet i denne ukens SOR-konferanse i Bergen, Thomas-teoremet: «Hvis mennesker definerer situasjoner som virkelige, så blir de virkelige i sine konsekvenser».
07/05/2016 at 13:31
Kari Megrund, Bernt Barstad og jeg har i ett debattinnlegg i Fontene, og to i SOR Rapport, forsøkt å sette søkelyset på bruk av mageleie, risikoene knyttet til det, og undret oss over hvorfor det tilsynelatende er kulturelle, og ikke faglige forskjeller, som avgjør bruken.Vi ønsker oss en nyansert debatt om bruk av fysiske teknikker. For vår del handler dette slett ikke om den gamle, kjedelige, for/imot anvendt atferdsanalyse-debatten, og vi er godt kjent med at mageleie brukes helt uavhengig av ideologisk ståsted. Som Asbjørn Strømmen er vi overbevist om at en god atferdsanalytisk tilnærming kan bidra til reduksjon av bruk av tvang. Og som Asbjørn er vi alle tre durkdrevne nedleggere, med lengre fartstid enn vi liker å snakke om.
Eli Marte Rusten er i sin kommentar inne på risikoanalyser. Det er innlysende at hvis risikoanalysen tilsier at personen som utagerer vil være til vesentlig fare for seg selv (klore ut øynene) eller vil skade andre, vil det å klatre opp i et tre være uansvarlig. Men i det angjeldende tilfellet var det både en riktig og fornuftig strategi. Dessverre må vi en sjelden gang ta ibruk fysiske teknikker for å hindre vesentlig skade. Kan vi som yrkesgruppe få en større konsensus rundt noen av disse spørsmålene: Hva kan vi lære av de fagmiljøene som har klart å avslutte tvangsvedtak som innebar bruk av mageleie og andre fysiske teknikker? Hvilke typer risikoanalyser bør vi bruke? Bør vi utvide bruken av strukturerte risikoanalyser? Kan vi i større grad enes om når det faktisk er påkrevd med fysisk inngripen? Når vi bruker fysiske teknikker, hvilke skal vi da bruke? Trenger vi en akkrediteringsordning, slik at de fysiske teknikkene som brukes er innlært og anvendt på en mer forsvarlig måte? I hvor stor grad trigger vår bruk av fysiske teknikker mer aggresjon og utagering hos tjenestemottakerne? Hvilke fysiske teknikker er mest skånsomme og hvilke bør unngås fordi de er smertefulle, risikofyllte og nedverdigende?
Flott hvis vi kan få til en konstruktiv diskusjon om disse og lignende spørsmål i tiden fremover.
08/05/2016 at 12:57
Eli Marthe Rusten – jeg har ikke antydet at de som ikke er «i mot bruk av mageleie» agiterer for økt bruk av mageleie – hvis teksten min kan tolkes i den retning beklager jeg.
Atferdsanalyse trekkes inn i denne sammenhengen, nettopp fordi at en atferdsanalytisk tilnærming til slike utfordringer er en aldeles stålende vei å gå – hvor analysedelen er av vesetlig betydning. Videre, fordi atferdsanalytikere er i besittelse av et verktøy som er viktig i arbeidet med å endre atferd.
Klatre opp i et tre, ble brukt som et eksempel knyttet til en som ikke river ut øynene sine, er utfordringen den type atferd, så må man finne en annen løsning.
18/05/2016 at 19:54
Med tanke på fylkesmannsembetenes utallige dispensasjoner i forhold til kompetansekravene i kapittel 9 saker mener jeg at vi har behov for en kvalitetssikring av opplæring som kommunene er pålagt å gjennomføre. Ulike private firmaet leies ofte inn vedrørende fysisk håndtering. Er usikker på spesialisthelsetjenestenes opplæring ifht fysiske grep og metoder. Jeg tror bruk av mageleie og denne faglige diskusjonen er særdeles viktig. Individuelle faglige vurderinger i et tverrfaglig forum med grundige evalueringer er nødvendig i hver enkelt kapittel 9 sak. Her er også ulik praksis.
Fokus på helse bør kvalitetssikres i kapittel 9saker,og kartleggingsverktøyet Tidlige Tegn – Funksjonsfall og Sykdom kan benyttes. Verktøyet gir også et grundig forarbeid for anvendt atferdsanalyse.
Hva med å søke om økonomisk støtte fra fylkesmannsembetene og samle alle viktige aktører og finne en samarbeidsform nasjonalt?
18/05/2016 at 20:46
Regjeringen jobber nå med å sette ned et lovutvalg som skal se på bestemmelsene om bruk av tvang og makt innenfor helse- og omsorgssektoren herunder kapittel 9.
Med bakgrunn i at det finnes konkrete eksempler på at folk har dødd etter å ha blitt lagt i mageleie er min private mening at det bør forbys.
19/05/2016 at 09:52
Steinar, vi håper at utvalget vil adressere disse spørsmålene også. Det gjenstår å se. Debatten rundt fysiske teknikker er veldig smal og engasjerer få. Derfor hadde det vært veldig bra om vi kunne få opprettet et nasjonalt forum, slik Lisa Ingebrethsen foreslår. Det er problematisk at så mange sitter på sin egen tue og prøver å finne opp hjulet på nytt. Vi trenger å samles og utveksle erfaringer i større grad.
19/05/2016 at 22:52
Ja Trude, vi kan være enige om at den debatten er smal men den er likevel viktig.
Det med nasjonalt forum var nytt for meg.
Sier Lisa Ingebrethsen noe om hva som bør være mandatet for et slikt forum og hvem som bør sitte der?
20/05/2016 at 06:05
Se kommentar lenger oppe, Steinar (ang nasjonalt forum)
20/05/2016 at 09:49
Har lest den kommentaren nå men slik jeg leser forslaget knytter tanken seg opp mot kapittel 9.
Det er flere som har pekt på at kapittel 9 er et problem i forhold til CRPD fordi tvangen etter kapittel 9 defineres opp mot diagnose.
Personlig tror jeg det er på tide med en opprydding i lovverket og at tvangslovgivningen retter seg mot personer som mangler samtykkekompetanse og autonomi.